În urmă cu mai bine de patru ani, în noiembrie 2020, 10 pacienți au murit după un incendiu devastator la Spitalul Județean de Urgență Piatra Neamț. Iar ancheta procurorilor a scos la iveală zeci de nereguli crase la spital.
Incendiul din noiembrie 2020 a fost devastator FOTO Inquam Photos
Două asistente medicale și Spitalul Județean de Urgență Piatra Neamț au fost părțile trimise în judecată în această săptămână de către procurorii Parchetului de pe lângă Înalta Curte de Casație și Justiție pentru incendiul devastator din noiembrie 2020, izbucnit în Secția de Anestezie și Terapie Intensivă a Spitalului Județean de Urgență Piatra Neamț. Procesul va începe în această primăvară la Judecătoria Piatra Neamț.
Pe 14 noiembrie 2020, în jurul orei 18:40, un incendiu a izbucnit în salonul nr. 240 al secției ATI de la Spitalul Piatra Neamț, unde erau internați pacienți infectați cu SARS-CoV-2.
Ancheta desfășurată a scos la iveală faptul că două asistente care lucrau în acea seară tragică nu au îndepărtat o candelă aflată pe noptiera unui pacient aflat în stare critică. Într-un mediu cu o concentrație peste limita maximă admisă de oxigen (peste 23,5%), flacăra a aprins halatul uneia dintre angajate, declanșând incendiul.
Incendiul s-a soldat și cu distrugeri mari în spital, cuantificate la 550.000 de euro.
Procurorii evidențiază faptul că au fost încălcate zeci de prevederi legale ce aveau ca scop asigurarea securității și sănătății în muncă, siguranței la incendiu și bunelor practici în exercitarea actului medical.
După eliberarea ultimului pat ocupat în salonul 240 de un pacient non-Covid, în dimineaţa zilei de 14 noiembrie 2020, astfel cum conducerea spitalului a dispus verbal, a avut loc operaţionalizarea mutării pacienţilor pozitivi COVID-19 de la etajul 3 la etajul 2 al Secţiei ATI, ocupându-se în întregine saloanele 240 şi 242 (câte 8 pacienţi).
„Activitatea a fost finalizată în jurul orelor 13:30-14:00 şi, ulterior, îngrijirile medicale – inclusiv suportul de oxigen – au fost acordate în mod obişnuit pacienţilor de către personalul prezent în Secția ATI, repartizat pe ture şi segmente orare, perioadă în care volumul de aer din salonul 240 nu a fost ventilat, neexistând instalații proprii destinate acestei operațiuni și în lipsa oricăror măsuri pentru ventilarea manuală a volumului de aer, prin deschiderea manuală a ferestrelor. La data de 14 noiembrie 2020, după ora 14:00, în salonul 240 al Secției ATI erau cazate 8 persoane ce primeau printre altele oxigenoterapie”, spun procurorii în reghizitoriu.
Și în salonul 242 erau 8 persoane.
„Un act iresponsabil de o gravitate ieșită din comun”
Pacientul cazat în salonul 240, pe patul nr. 2, pe partea stângă a peretului cu geamuri a decedat înainte de izbucnirea incendiului, context în care pe noptiera acestuia, aflată în proximitatea patului său, a fost aprinsă o lumânare tip candelă care a ars aproximativ 2 ore și jumătate, rămășițele acesteia fiind identificate cu ocazia cercetării la fața locului.
„Derularea unui ritual creștin ce implică utilizarea unei surse deschise de foc în saloanele reconfigurate pentru acordarea de asistență ATI reprezintă un act iresponsabil de o gravitate ieșită din comun, în contextul dotării empirice a saloanelor ATI, potrivit noii destinații acordate, inapte să asigure ventilația oxigenului din respectivele spații, vulnerabilități apte să conducă la un rezultat socialmente periculos și augmentate de conduita cadrelor medicale cu privire la care se va dispune trimiterea în judecată, prin prisma inacțiunilor vădite și nescuzabile manifestate pentru prevenirea și împiedicarea oricăror evenimente de natura celor produse”, precizează procurorii. .
Incendiul s-a manifestat cu productivitate şi violenţă mai mare în condiţiile atmosferei îmbogăţite cu oxigen, cauzată de oxigenoterapia administrată pacienţilor cu SARS-CoV-2 şi în lipsa unei ventilaţii naturale sau mecanice.
Din procesul-verbal de cercetare la fața locului întocmit Pe 17 decembrie 2020 a reieșit o neregulă gravă: unul dintre cei doi hidranți amplasați în apropierea saloanelor 240 și 242 avea robinetul blocat, iar la celălalt era obstrucționată vizibilitatea în momentul în care ușa de acces în salonul 240 se afla în poziția deschisă.
După cum spun procurorii, factorii care au influențat dezvoltarea și extinderea incendiului au fost: existența unui număr mare de echipamente și aparatură medicală necesare secției ATI; deficiența de realizare a tabloului de distribuție aflat pe etajul 2 care deservea prizele electrice ale rampelor verticale de fluide medicale și deficiențe ale tabloului electric situat la etajul 3 al pavilionului care deservește instalația electrică veche aferentă salonului nr. 240; alimentarea continuă cu oxigen și lipsa instalațiilor de detectare și stingere a incendiilor; ușile de acces din încăperea tampon în salon au fost închise o perioadă de timp cât s-a manifestat incendiul, aspect care este scos în evidență de zonele nearse (arii protejate) situate pe tocul ușilor.
„Evenimentul putea fi prevenit dacă puteau fi respectate regulamentele de lucru în zonele în care se administrează oxigen. Evenimentul putea fi prevenit dacă saloanele erau ventilate”, se precizează în rechizitoriu.
„E o întâmplare fericită că nu au avut loc alte evenimente soldate cu victime”
Pe 16 iunie 2022 s-a dispus efectuarea unei expertize tehnice judiciare în domeniul securității și sănătății în muncă, întocmindu-se Raportul de expertiză din 17 ianuarie 2023 din care rezultă, în esență, numeroase nereguli. Menționăm câteva dintre ele:
– angajatorul nu a organizat corespunzător normelor legale activitatea de prevenire și protecție (SSM) în cadrul Spitalului Județean de Urgență Piatra Neamț, contrar prevederilor legii;
– existența unui Serviciu Intern de prevenire și protecție era obligatorie la Spitalul Județean de Urgență Piatra Neamț;
– după declararea Spitalului Județean de Urgență Piatra Neamț ca unitate suport COVID-19, ar fi fost obligatorie stabilirea și implementarea de măsuri noi de securitate și sănătate în muncă, în baza revizuirii evaluării riscurilor pentru securitatea și sănătatea în muncă și a actualizării planului de prevenire și protecție;
– la schimbarea spațiului dedicat bolnavilor cu COVID-19, de la etajul 3 la etajul 2 al Spitalului Județean de Urgență Piatra Neamț, conform prevederilor legale, trebuia efectuată o instruire în domeniul securității și sănătății în muncă pentru tot personalul secției ATI. Această măsură nu a fost implementată, iar efectuarea instruirii trebuia dispusă de către conducătorii direcți ai unității sanitare de la data desemnării ca spital suport COVID-19 și până în momentul producerii evenimentului;
– nu s-au respectat obligațiile concrete cu privire la întreținerea, verificarea și mentenanța echipamentelor și instalațiilor din secția ATI, și nu s-a asigurat implementarea lor în vederea înlăturării pericolului de scurt-circuit;
– nu au fost identificate documente care să demonstreze că a fost efectuat în ultimii 10 ani un audit profesionist prin care să se identifice ansamblul problemelor funcționale, organizaționale, a neconformității construcțiilor și instalațiilor, a riscurilor de orice natură și a consecințelor;
– lipsa instructajelor privind protecția muncii și a celor privind prevenirea și intervenția personalului în caz de dezastre începând cu ultima parte a anului 2019 este o altă dovadă cu privire la nesocotirea prevederilor legale;
„Deficiențele minore s-au înmulțit, au crescut în importanță, devenind majore, au contribuit semnificativ la crearea circumstanțelor favorabile producerii în orice moment a unui dezastru soldat cu victime, iar faptul că până în 14 noiembrie 2020 nu au avut loc alte evenimente soldate cu victime, este o întâmplare fericită”, spun anchetatorii.
O altă mare neregulă constatată a fost aceea că tabloul electric ce asigură alimentarea cu energie electrică a secției A.T.I. era echipat neconform în raport cu cerințele și nu asigura condiții de protecție la suprasarcină și scurtcircuit prevăzute de normele legale.
Procurorii au mai constatat că nu a existat o decizie emisă de conducerea unității sanitare pentru mutarea pacienților de la etajul III la etajul II a secției ATI, acordul fiind verbal, în cadrul ședințelor de lucru organizate de managerul unității sanitare, ca urmare a solicitărilor repetate ale secției ATI de a-și desfășura activitatea pe un singur etaj, conform notei de relații a medicului șef de secție ATI.